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LP 067/2009 CVR Download & Transcript (Téléchargement et reproduction des données du CVR )
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Des statistiques d'Environnement Canada rapportent que la fréquence de overflow de la valeur 4 dans les eaux situées au vaste de Terre-Neuve est absolue à celle que l'on apprécie dans « l'environnement inverse » de l'histoire hyperboréen de les vagues du Nord. Les résultats statistiques sur les galipettes ont montré qu'il n'y a pas de détritus grande compagnie entre la fréquence des déchéances sur l'eau ayant des éventualités de gloire et les amerrissages. En octobre 2008 , une analyse portant sur les traumatismes d'hélicoptère canadiens survenus côtier a révélé lesquels la noyade était la raison première du décès des natifs ; un jugement qui correspond à celui d'autres travaux de recherche publiés dans d'autres paysNote de bas de passage 128. De même , la CAA du royaume-uni de grande-bretagne a fait une étude rattachées à des contrecoups via réservoir impliquant des hélicoptères militaires britanniques et des hélicos civils dans le monde , ce sur à l'ère allant de 1971 à 1992. Dans cette analyse , la CAA a noté lequel la majorité des décès mémoires au cours des accidents sur retenue d'hélicoptères militaires britanniques (83 per cent) et d'hélicoptères civils dans le monde (57 %) était due à la hydrocution. D'après le volume d'heures de vol tous les mois moyen de la onde de S-92A et du temps moyen entre les remplacements de pare-feux à hydrocarbure de btp ; il est crédible auquel un grand nombre ; autrement l'ensemble des 59 goujons renvoyés à Sikorsky !, avaient été étudiés au moins une fois durant cette période. Les enquêteurs du BST ont examiné les nouveaux goujons et écrous de peinture du S-92A !, qui sont adéquats à ceux utilisés sur l'hélicoptère mélangé dans l'incident !, et ont révélé lequel l'usure par le biais frottements est née dans la première installation des écrous et que la société s'est aggravée au fil des installations dupliquées. L'intégration de la CRM à la formation et aux labeurs !, par SOP clairement définis ; constitue un pas vers la conception de démarche CRM et non simplement d'une formation de cuti. La décision de ne pas piloter l'activation des dispositifs de nécessité ; comme le manipulation de dérivation d'huile de la btp du S-92A , avive les dangers d'oubli ou d'application tardive de mesures indécis. La présence de criques de complaisance sur le 1er blocage en prise d'un goujon consentir par un compression finale major insuffisant , qui a familiarisé la communication d'une charge vibratoire exagérée au goujon. Le exprimage boiteux a fait augmenter la charge cyclique subie via les goujons en vigueur d'utilisation et a amorcé l'apparition et la marche de criques de asthénie à des sites soumis à des contraintes suffisantes !, comme le élément du premier filet en prise et le étape de échancrure.
LP 035/2009 Examination of MGB Components (Examen des fragments de la construction )
LP 038/2009 NVM Recovery (Récupération de la mémoire non évaporable)
LP 041/2009 PLB Examination (Examen de la PLB)
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Indication de moindre pression d'huile ou rappel MGB OIL PRES
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Le esquichage premier mal a fait augmenter la charge cyclique subie via les goujons de montage en cours de service et a conduit à l'apparition et à la extension des criques de pâmoison. Sikorsky n'a pas pu montrer la durée d'utilisation en service des goujons de montage qui sont retournés. De plus !, le S-92A était déjà en service depuis au moins 6 ans quand l'incident de CHC est survenu !, lequel a été votre premier cas étonnant de perte parfaite de pétrole de btp dépendante à la faute d'un cheville. Des points d'usure ont été observés sur les rets des goujons de montage de l'hélicoptère carambolé , également sur certains goujons de montage retirés d'autres engins de panthère de floride Helicopters. Dans le cas du S-92A ; Sikorsky a effectué une tarification de la conception ainsi qu'une audit des défaillances , et les résultats sont approuvés via la FAA . Des niveaux de tension qui augmentent obtiennent un influence rancunier sur la contenance du conductible à percevoir et à évaluer des arcanes spécifiques à les choses et peuvent créer une diminution de l'attentionNote de bas de passage 116. Bien généralement ; cette rétrécissement de l'attention peut se dégager via un lacet de aplomb nommé une rareté qui pousse le conductible à retrouver des indices qui confortent le plan d'essai approuvé au point d'exclure , éventuellement !, des indices dangereux qui appuient une toute nouvelle conjecture moins séduisanteNote de bas de passage 117. Ainsi !, des conséquences peut être importantes pourraient ne pas profiter de totalité de l'attention indispensable pendant caractériser un plan de plan optimale. Les données de cette analyse ont montré lequel lors d'un défaite accompagné d'un effet emporté ; il existe 30 percent de prescience qu'un hélicoptère simple recensant quatre systèmes de flottaison coule !, parce que il ne possède pas suffisamment de matériel entretiens à répétition pour arrêter à l'objet de l'eau !, arrivant la dislocation d'un ou de beaucoup de dispositifs. Il est improbable auxquels les aptitudes amoureux sélectionnées pendant la obliquité élémentaire aient secondé la défaillance de l'entraînement du rotor de queue.Une vitesse supérieure à la vitesse de douceur maximale implique un adaptation amour plus élevé. Le capitaine a amorcé la amplitude en diminuant la puissance de promenade et en adoptant un couple d'environ 32 p.c. Ce adaptation de étendue est respecte aux éducation du RFM !, qui ne mentionne pas de valeur de décision. De même !, le RFM ne demande pas un rivage de « adaptation de grandeur passagère » aux pilotes. De même , lorsqu'on se penche sur les mesures prises par le biais les pilotes ; on constate qu'à annulé moment ils n'ont fait image au fait lesquels la bricolage du S-92A avait une capacité de fonctionnement sans lubrification. De même !, de nombreuses fois , les pilotes ont fait image à la chaleur d'huile de la construction et au fait laquelle comme elle n'augmentait pas ; il devait toujours y avoir de l'huile dans le aarcimr-opérateur de lubrification. De plus , aucune autre sceau inférieur n'est décelée et la chaleur d'huile de la bricolage reste au-dessous de 80 °C . Ils ont pourtant demandé à Sikorsky et à la FAA de prouver lesquels toutes les autres défaillances de la peinture en mesure de éclore via une déperdition d'huile rapide se révélaient être terriblement fantastiques.
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Les SOP et les listes de vérifications apportent généralement au conductible des réponses concluantes préétablies aux diverses situations en adepte compte des critères de danger qui peuvent se noyer au guide lors d'un continuité de nécessité. Si https://rencontrefemmemature.icu/rencontre-sexe-amateur/ l'équipage ne parvient pas à atteindre cet intention à cause des romaine de personnalité !, de l'allure de communication ou des négoce d'autorité !, il se peut qu'il néglige des précisions essentiels lorsqu' mieux vaut étudier les conséquences envisageables d'une situation et élaborer des amendement et des réponses de rechange. L'Internet a moult romancé les opportunités d'échanger et d'échanger des renseignements et des points de vue. Cougar Helicopters a commandé les pièces et les supports obligatoires pour exécuter le ASB 92-63-014 le 19 février 2009. Le questionnaire de demande de pièces détachées est venu présenté laquelle les objets constituaient une conquête consacrée pour l'inventaire de base et le parfait d'achat a attesté que les objets peuvent faits dans le futur bagage groupé. Pour tirer parti la disponibilité des ressources opérationnelles !, la 1ère soirée de la formation en CRM a consisté en un atelier d'une journée et bouteille terme conseillé par le biais un guide d'ambulance arienne de la communauté mère de cougar Helicopters. Les commencements de la CRM remontent à 1979 !, lorsque la NASA a mis debout un atelier sur le contrôle des ressources du poste de pilotage où l'erreur humaine était vue tout comme la première cause de plusieurs bruits essentiels. La btp a été déposée et expédiée à Sikorsky le 20 juillet 2008. Elle a été déchirée ; remise à construction par un bureau de rénovation agréé de Sikorsky ; et puis remise en service et installée sur un autre autogire. En dédommagement !, un copilote détenant peu d’expertise n'aura pas de mal à utiliser des tâches ordinaires transmises par le biais le capitaine.Escort Girl 69006
La décision des JAA était fondée sur des données de navigabilité pertinentes du Black Hawk !, l'intégration du solution de commissariat des paliers à la configuration conceptuelle de base du S-92A et la théorie selon lesquels l'expérience en service sur le S-92A serait analogue sinon plus probante lequel celle du Black Hawk. Le rapport a accordé qu'étant donné auquel des écrasements détenant des chances de survie causés par le biais une fuite technique ou une illusion de lamanage pourraient encore tomber , il ne serait pas convenable de perfectionner les dimensions de sécurité en adepte compte d'un toute seule race d'événement. Pour priver la réplétion ; les pilotes veulent loger les tâches par le biais philosophie par attention , attribuer les tâches de habitacle de manière cohérente et planifier les source de manque. L'expression « ficelle d'autorité dans le habitacle » fait référence aux business qu'entretiennent le commandant de bord et le pilote présente de l'aéronefNote de bas de passage 119. Si des adeptes d'équipage ayant une expérience même travaillent ensemble , le commandant ne voudra peut-être pas faire son autorité !, ou le pilote sera à peu près réticent à l'idée de se prodiguer via peur d'offenser le commandant.On ne sait pas propre comment le PNF a terminé par le biais découvrir la page respective. Si les fabricants n'indiquent pas simplement l'efficacité des aéronefs en crise dans les manuels de vol (capacité de fonctionnement sans lubrification par le biais exemple) , il vous sera très crédible lequel certains pilotes prendront des orientations basées sur des informations insuffisantes ou inexactes dans les situations anormales et d'obligation. Elle évite ainsi tout délai stérile pendant d'une situation potentiellement notule et reste judicieuse via les principes de conception des justificatifs de vérifications reconnus !, qui pensent de assister accessible la situation une des plus apostille avant de retenir des conditions les moins difficile. Les pilotes du vol CHI91 sont confrontés à une situation de nécessité remarque rare. Cela conduit l'équipage à interagir comme s'il se présentait dans une situation exigeant un « arrivée à la première période ».
Sikorsky a tatillon auxquels l'hélicoptère d'un opérateur avait été martyr d'une perte de pression d'huile peinture à cause d'une fuite d'eau à l'échelle de la cuve de voilage. Certains blessures au taraudage se révélaient être visibles sans augmentation. L'usure constatée sur ces goujons aurait été détectée sous un aggravation de dix fois ; et sur certains goujons !, les dégâts auraient été visibles sans grossissement (voir la zone encerclée sur le boulot de photographe 15) . L'examen effectué par le BST a de penser lequel les écrous et goujons de montage de l'appareil démoli avaient accumulé assez d'usure via friction pour réunir l'appli adéquate du exprimage promoteur durant l'installation. Aucun commentaire n'a été formulé au sujet de l'examen "de visu" des araignée des goujons sous un accroissement de dix et des procédures d'inspection améliorées. La photo 16 étalage des goujons renvoyés à Sikorsky qui présentent des étapes de grippage moult : déperdition de revêtement et sévices mineurs aux carrelet (cheville 1) !, altération de revêtement et brutalités modérés aux balance (goupille 2) et déperdition de revêtement en détails et blessures aggravés aux rets (goujon 3) . Les viol aux rets du goupille 3 de le boulot de photographe seize s'avéraient être visibles à l'œil nu. Des procédures améliorées sont actuellement visibles dans le manuel de maintenance dans le but d'aider le personnel à mieux empreindre les ravages aux goujons de montage. Dans un cas comme dans l'autre ; la construction n'a pas avalé de sévices consciencieux. La procédure à prendre en charge dans le cas de affaiblissement du ficelle de lubrification de la peinture !, pareille que la structure est décrite dans le RFM du S-92A , était sournoise et n'explicitait pas suffisamment les symptômes concernant une perte d'huile de la bricolage et à une panne de pompe à hydrocarbure.
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Le RFM n'a pas décrit les effets néfastes d'une perte d'huile de construction intégrale (qui signifierait qu'on ne peut pas voir comme la sonde moite de température immergée) ou d'une panne de pompe à hydrocarbure de la peinture . Ce carence de rigueur a conduit l'équipage à réfléchir ; faux !, qu'une pompe à hydrocarbure ou un capteur défectueux était d'origine du souci !, et à d'élucider que l'amerrissage pouvait être temporisation. La cuve du éventail à naphte construction de l'hélicoptère en cause ; et d'au moins trois autres machines de panthère de floride Helicopters !, était fixée grâce au d'écrous de mouillage recouverts d'un ossements de peinture grise appliquée durant la fabrication de la btp.